東京 リウマチ科 内科 アレルギー科 消化器内科

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 診療日/火曜〜金曜、土曜午前
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番号 14 日付 2007-12-06 HIT 93769
タイトル ステロイド療法に関する解説―特に副作用とその対策
内容 本稿では、膠原病など、主に内科的な疾患でのステロイド療法について解説します。

ステロイドホルモンとは
 私たちの体の中には数多くのホルモン*1が存在しています。ステロイドホルモンは、こうしたホルモンの仲間の一つで、女性ホルモン、男性ホルモンなどの性ホルモンや、副腎皮質鉱質コルチコイド*2、副腎皮質糖質コルチコイド*2が含まれています。これらのステロイドホルモンはステロイド骨格(シクロペンタノフェナントレン環)という構造上共通した部分があり、ひとつの仲間と考えられているのです。それぞれのホルモンの体の中での働きは異なっており、それぞれの役割を持ち、体を健康に保つために役立っています。一概にステロイドホルモンといっても、用いる目的によってホルモンの種類は異なります。たとえば、最近、スポーツ選手が筋肉増強剤として用いて問題となった「ステロイド剤」は男性ホルモンです。リウマチ膠原病の治療に用いられるステロイド薬は副腎皮質糖質コルチコイドで男性ホルモンとは異なります。副腎皮質糖質コルチコイドは私たちの体の中で肝臓での糖の産生やグリコーゲン貯留の促進、抗インスリン作用(ブドウ糖の取り込み、利用を抑制する)などの糖代謝、タンパク質・脂肪代謝、肝における様々な酵素の働きの促進、ストレスに対する生体の保護など多彩で、かつ、重要な働きをしています。しかし、大量に投与された場合にこうした体内で作用している本来の働き(生理作用)と異なった作用(薬理作用)がみられます。副腎皮質糖質コルチコイド薬が病気の治療の目的で用いられる場合の多くはこうした薬理作用が期待されているのです。これからはとくに断りがない限り副腎皮質糖質コルチコイドのことを「ステロイド」と呼ぶことにします。

どうしてステロイド薬が用いられるのか
 自己免疫疾患をはじめとした多くの内科的疾患でステロイド薬が用いられるのは、ステロイド薬の薬理作用の中に抗炎症・抗免疫作用があるからです。膠原病などステロイドが用いられる多くの疾患では、病気の進行に免疫異常(とくに自己免疫現象*3)や炎症が関わっていると考えられています。ステロイド薬はこうした免疫反応や炎症を抑制することによって治療に役立つと考えられるのです。ただし、ここで注意しておかなければいけないのは、ステロイド薬は病気に関与している異常な免疫反応を抑えるだけでなく、体の免疫反応一般も抑えてしまうということです。免疫反応は体を外敵から防ぐ大切な働きですから、この、免疫反応の抑制は外敵に対する抵抗力の低下の原因ともなるのです。ステロイド薬の重要な副作用のひとつである感染に対する抵抗力の低下は治療効果と裏腹な関係にあるのです。

どんな場合にステロイド薬が用いられるのか
 ステロイド薬の抗炎症作用・抗免疫作用は非常に強力です。しかも、その効果はきわめて早く現れます(表1)。したがって、治療にはとても有効な手段ということになります。しかし、ここで問題になるのはステロイド薬には重大な副作用があるということです。したがって、ステロイド薬の使用には慎重でなければなりません。ステロイド薬の副作用を考えても、ステロイド薬を投与する価値が大きいと判断された場合にのみ投与されるのです。これには大きく3つの場合が考えられます。一つ目は命に関わる重大な病変がある場合です。二つ目は、重大な機能障害(失明や高度な筋力低下など)の危険性がある場合です。三つ目は、高熱や痛みなどにより日常生活動作が著しく制限され、他の治療が無効の場合です。こうした条件に加え、もうひとつ必要条件があります。それは、これからステロイド薬を投与しようとする病態に対して、ステロイド薬の有効性が客観的に評価されているということです。ステロイド薬を投与される患者様はどうしてステロイドが投与されるのか、十分に理解することが大切です。医師に良く説明してもらってください。

表1.抗炎症・抗免疫治療に用いられる主な薬剤

             抗炎症作用  抗免疫作用  効果の速さ  副作用
ステロイド薬        +++    +++     速    +++
免疫抑制薬          ±     +++     遅    +++
免疫調節薬          ±      ++     遅     ++
非ステロイド抗炎症薬     +      ±      速     +


ステロイド薬の投与のされ方
 ステロイド薬は多くの場合、口から服薬します(経口投与)。経口剤としてのステロイド薬には表2の薬が用いられていますが、この中で、プレドニソロンが最も多く用いられています。ステロイド薬が静脈注射で用いられるのは経口での服薬ができない場合とステロイドパルス療法といって非常に大量のステロイド薬が投与される場合とがあります。特殊な場合は関節内や筋肉内などに注射される場合もあります。また、目薬やぬり薬の形で投与される場合もあります。それぞれの投与のされ方によって、局所の投与は、局所で高濃度に作用する一方、全身への影響をできるだけ少なくすることを目的としています。

表2.膠原病の治療に用いられる主な経口ステロイド薬

プレドニソロン(商品名:プレドニン)   1錠5mg*と1mg
デキサメタゾン(商品名:デカドロン)   1錠0.5mg*
ベータメタゾン(商品名:リンデロン)   1錠0.5mg*
メチルプレドニソロン(商品名:メドロール)   1錠4mg*
                     *はほぼ同じ効力


ステロイドの投与のされ方と投与量
 ステロイド薬は毎日のんでおられる患者様が多いと思います(連日投与)が、一日おきにのむ場合もあります(隔日投与)。毎日のむ場合でも一日3回の場合、2回の場合、1回の場合があります。一般的に、服用する間隔の広いほうが副作用は少ないということができますが、炎症が強いときなどでは、効果が不十分な場合があります。
 ステロイド薬の効果、副作用は投与量と密接に関連しています。投与量が大きいと効果も強いが副作用も強くなります。ステロイドパルス療法という治療では非常な大量が投与されます。多くの場合メチルプレドニソロンという薬が使われ、一日500〜1000mgが投与されます。メチルプレドニソロンはプレドニソロンの1.25倍の効力を持っています。大量投与はプレドニソロンで一日体重1Kgあたり1〜2mgを指します。中等量投与はプレドニソロンで一日体重1Kgあたり0.4〜0.9mgを指します。少量投与はプレドニソロンで一日体重1Kgあたり0.4mg以下を指します。
 膠原病など多くの疾患では、はじめに病態をしっかり押さえ込むことが重要であることから、原則として、最初に十分な量を一日複数回の連日投与から開始し、病気の改善とともに量を減らし、また、回数も減らしていくのが一般です。最初の投与量は必要にして最小限の量が望ましいわけですが、病気の種類や重症度などにより経験的に選ばれているのが実態です。ステロイド治療の開始に当たっては自分がどの程度の量をのんでいるかを知っていただき、なぜその量が選ばれたかを医師に聞いて理解することが大切だと思います。膠原病では、はじめは最初に有効であった量をしばらく続け(1〜2ヶ月程度)、その後減量します。減量は2〜4週に10%程度が一般です。気管支喘息などの場合、減量はより早く行います。減量の仕方は疾患により大体の目安が決まっています。減量の速度が早すぎると病気が再度悪化する危険性の高いことが経験的に知られています。
 ステロイド薬の服用の意義と必要性を理解し、医師から指示された投与量を正確に服用するようにしてください。服用の仕方が一定でないと、今投与されているステロイドの効果を判定することが困難になり、適切なステロイドの投与量を判断したり、減量したりすることが困難になります。

ステロイド薬の主な副作用とその対策  9がない
 ステロイド薬には重大な副作用があります。これは、避けて通ることができません。しかし、副作用をできるだけ小さくする、また、出現した場合には早く見つけて対策をとることは非常に大切なことです。この仕事には医師と患者様両者の共同作業が必要です。

1. 感染症
 感染症はステロイドの副作用の中でも最も重要な副作用の一つです。感染症にかかりやすくなったり、かかった感染症が治りにくくなったりします。また、健康な人では病原性を持たないような弱い菌(弱毒菌)による感染症が起こることがあります。こうした弱毒菌による感染症は治療にてこずることが多く、とくに問題になります。
 医師は感染症の出現に対して十分な注意をし、感染症の徴候が明らかになった場合には、適切な治療を早期に開始しなければなりません。ステロイドの量が多かったり、高齢であったりしてとくに感染症の危険性が高いときは感染症に対する予防的な投薬をする場合もあります。
 患者様には感染にかからないように、日常生活の中で注意していただきたいと思います。人ごみはできれば避けてください。人ごみに行くときにはマスクを着用することが望ましいと思います。家に帰ったら手洗い、うがい、歯のブラッシングを励行しましょう。また、日ごろ十分な睡眠をとり、過労を避けるなど、体調の管理も大切です。発熱や、せき、たんなど、普段とは異なった症状が出たときはできるだけ早く医師の診察を受けるようにしましょう。
2. 骨粗鬆(しょう)症
 骨粗鬆症は骨の量が減って骨が弱くなり、骨折しやすくなる病気で、長期のステロイド服用時の重大な副作用のひとつです。最近、ステロイドによる骨量の低下を予防することができることが実証された薬剤(ビスフォスフォネート)も使われるようになってきています。カルシウムやビタミンD製剤も使われることがあります。
 患者様はカルシウムの多い食事を摂ることと、適度な運動(どんな運動をどの程度するかは医師とも相談しましょう)をすることが大切です。
3. 高脂血症
 ステロイド薬を服用するとコレステロールや中性脂肪などの脂肪分の血中濃度が上がってきます。こうした状態が長く続くと、動脈硬化の進行を助長してしまうことになります。この結果、脳梗塞などの脳血管障害や、狭心症・心筋梗塞などの心臓病、腎機能障害などが出現してきます。
高脂血症の進行を抑えるために、食事は非常に重要です。動物性脂肪はできるだけ避けましょう。適切なカロリーも大切です。アルコールの摂りすぎは中性脂肪を上げる原因となります。喫煙はさまざまな点で健康に害がありますが、動脈硬化の進行の上でも重大な危険因子のひとつです。運動は脂質代謝にも良い影響を与えることが知られています。
食事などの注意をしても、高脂血症が続く場合には血中の脂肪濃度を下げる薬を用いる場合があります。
4. 肥満と糖代謝異常
 ステロイドはインスリンの作用を抑え、血糖を上げる効果があります。また、ステロイドは食欲を亢進させる作用があります。食欲のまま食べていると、どうしてもカロリーのとりすぎとなり肥満傾向となってしまうことがあります。こうすると、糖代謝の異常はさらに進んでしまいます。
カロリーのとりすぎは避けましょう。どのぐらいのカロリーが適当か、また、そのカロリーの食事は具体的にどのようにすれば得られるのかは医師や栄養士さんと相談しましょう。毎日体重を量ることは、体重の変化をみるばかりでなく、食事の重要さを確認するうえでも大切だと思います。
食事の注意などをしても、一定以上に血糖が高くなってしまう場合には、治療としてインスリンというホルモンを注射することが必要となります。腸管からのブドウ糖の吸収を抑制する薬を用いることはありますが、血糖降下薬は用いません。インスリンは自分で血糖を測定しながら、自ら注射しなければなりません。
5. 精神症状
 精神症状には様々なものがあります。一番多いのは睡眠障害です。また、気分が高揚したり、逆に落ち込んだりもします。たいしたことはないと思っても、変わったことがあったら医師とよく相談してください。必要に応じて、投薬などの適切な対応が必要なことが少なくありません。
6. 眼の副作用(白内障と緑内障)
 ステロイド薬を服用している患者様には眼に副作用(目のレンズの部分が曇ってしまう白内障と、眼圧が上昇して視力障害に至る緑内障)が現れることがあります。できるだけ早く見出して、もし、出現してきた場合には適切に対処することが大切です。何らかの眼の症状が出てきたときはもちろんですが、とくに症状がなくても定期的な(少なくとも半年に1回)眼科受診が大切だと思います。眼圧の上昇には減圧治療を行います。
7. 筋力低下
 ステロイドを服用していると筋肉の力が弱くなってしまうことがあり、ステロイド筋症と呼ばれています。中等量以上(プレドニソロンで一日20m以上)のステロイドを服用している場合に多く、ステロイドの減量とともに改善するのが一般です。
8. 高血圧とむくみ
 膠原病の治療に用いられているステロイド薬ははじめに述べたように副腎皮質糖質コルチコイドですが副腎皮質鉱質コルチコイド作用も一部残っています。このため副腎皮質鉱質コルチコイド作用である高血圧やむくみの原因となります。
患者様には塩分の取りすぎに注意してください。血圧がある程度以上高くなり下がらないときは高血圧のお薬を使うこととなります。
10.消化性潰瘍
 ステロイド服用中に消化性潰瘍(胃潰瘍や十二指腸潰瘍)が出現することが知られています。このため、ステロイドが処方される場合には、抗潰瘍薬が同時に処方されることが普通です。消化性潰瘍の予防には、暴飲暴食を避け、喫煙をしない、ストレスをためないことなどが大切です。消化性潰瘍以外にも胃腸症状が出ることがあり、何らかの症状があるときは医師と相談してください。
11.骨壊死症
 骨壊死症は骨が壊れてきてしまうものでステロイドの重大な副作用のひとつです。股関節に生じることが多く、急に痛みが生じます。痛みは立つなど体重がかかることによって強くなります。痛みが強いときは歩行することも困難になります。骨の状態や症状により手術が必要になる場合もあります。予防することは困難ですが、早く診断し(MRI検査が一番早く、正確に病変を把握することができます)、体重をできるだけかけないようにするなどの処置をとることが大切です。
12.副腎不全
 長期にわたりステロイド薬を服用していると自分の副腎からステロイド(副腎皮質糖質コルチコイド)を作る必要がなくなり、副腎は萎縮し、ステロイドを作る力が失われてしまいます。こうした状態で、ステロイド薬の服用を急にやめてしまうと、本来、体が作らなければならないステロイドがないために、ステロイドの生理的な働きが失われ、低血糖、ショック、下痢、発熱などの命に関わる重大な症状が起こる可能性があります。長期に服用中のステロイド薬を急にやめてしまうことは危険で、決してしないでください。食欲不振や嘔吐などで服薬できないときは必ず医療機関を受診してください。
13.クッシング徴候
 ある程度以上のステロイド(プレドニソロンで一日5〜10mg以上)を服用していると顔が丸くなったり(満月様顔貌)、肩に脂肪がついたり(野牛肩)、手足が細くなったり、毛深くなったり、にきびのような発疹が出たりします。これらはクッシング徴候と呼ばれています。外見に関する副作用で、患者様には大変重大な副作用となります。しかし、ステロイドを服用すると必ず起こるもので、どうしても避けて通れません。ステロイドの減量とともにだんだん目立たなくなります。ステロイド服用の必要性を理解して、なんとか、乗り切っていただきたいと思います。なお、皮膚に線状の模様(皮膚線条)が出る場合がありますが、この症状を強くしないためには、急に体重を増えないようにすることが大切です。また、皮下出血が目立つ場合がありますが、一般には心配されなくて良いものです。
14.そのほかの副作用
 膵炎、血栓症、月経不順、手の振るえ、筋の痙攣などの症状が出る場合があります。何か心配なことがありましたらどんなことでも医師に良く尋ねてみてください。


*1ホルモン:生体内のある特定の臓器(内分泌臓器)で作られ、他の場所に行って作用する物質。
*2副腎皮質鉱質コルチコイド、副腎皮質糖質コルチコイドは腎臓の上にある副腎という臓器で作られる。
*3自己免疫現象:本来は外敵に対して働かなければならない免疫反応が、自分の体の成分に対して働いてしまう現象。この結果病気が起これば自己免疫疾患と呼ばれる。
 
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